Your questions, clear answers.

Halk arasında “Doğuştan Sünnetli”, “Peygamber Sünnetli” veya “Yarım Sünnetli” olarak tanımlanır. Bu durum işeme borusu ve penisin bir doğumsal anomalisidir. Bu çocuklarda penis içindeki işeme borusu doğuştan kısa ve ucu normalde olması gerektiği gibi penisin ucuna değil, alt kısmında bir yere açılmaktadır. İdrar deliği penis ucundan uzaklaştıkça hastalığın ciddiyeti artar. Hipospadias ile birlikte inmemiş testis varsa genetik değerlendirme de gereklidir. Nadiren bu çocuklarda cinsiyet gelişim bozukluğu olabilir.

Çocuğun idrarını yaptığı delik penisin ucunda değildir. Sünnet derisi tam olarak gelişmemiştir. Bu nedenle yarım sünnetli gibi görünür. Penisin görünümü normal değildir. İdrar deliği penis ucundan ne kadar aşağıda olursa, penisteki bozukluk da o derecede ağır olur. Genellikle, penis eğridir. Ağır olgularda yumurta torbası da bozuk gelişir. Hipospadias ile beraber testisi torbada olmayan çocuklarda cinsiyet gelişim bozukluğu olabilir.

Her 300-350 erkek çocuktan birinde görülür.

Günümüzde, hipospadias için 1 yaş civarı ameliyat önerilmektedir. Böylece, çocuklar cinsel organını normal görünümü ile tanımaktadır. Cinselliğin öğrenilmeye başlandığı fallik dönemin başlangıcı olarak kabul edilen 2 yaşın öncesinde cinsel organlarla ilgili ameliyatların yapılması çocukların ilerideki yaşamlarında olabilecek psikoseksüel sorunları azaltabileceği düşünülmektedir. Okul çağına kadar çocuğun bu ciddi problemi ameliyat ile düzeltilmez ise arkadaşları arasında ciddi benlik kuşkuları gelişebilir; özgüvende azalma, içe kapanma, aşağılık kompleksi, depresyon ve davranış bozuklukları görülebilir.

Ömür boyu sürecek işlevler ve ileride psikoseksüel sorun yaşamamaları açısından genital bölge çok önemlidir. Bu bölgeye yapılacak herhangi bir yanlış ameliyat çocuğun ilerideki tüm hayatını kabusa çevirebilir. İlk ameliyat başarısız olursa penisi düzeltmek teknik olarak daha zor ve riski daha yüksektir. İşlevsel, kozmetik ve psikoseksüel açıdan tatminkar sonuç alınamayabilir. Bu nedenle, ameliyatı yapacak hekimin mesleki eğitim düzeyi ve deneyimi hayati derecede önemlidir. Bu konuda gerekli özgün eğitimi almış ve günlük hekimlik pratiğinin tüm zamanını yani haftanın 7 günü 24 saat sadece çocukların ve yalnızca idrar yollarını ameliyat eden çocuk ürolojisi uzmanları tarafından hipospadias cerrahisi yapılması başarı oranını belirgin yükseltirken komplikasyon riskini de belirgin azaltır.

Cerrahi tedavide temel amaç, çocuğun penisini düzleştirip idrarını ve spermleri penisin ucundan karşıya atmayı sağlayarak çocuğun ilerideki doğurganlık ve cinsel yaşam şansını normalleştirmektir. Yani normal bir penis ve üretra görüntüsü ile işlevini sağlamaktır.

Hipospadiaslı çocuklar, tedaviden önce kesinlikle sünnet edilmemelidir. Çünkü ameliyat sırasında sünnet derisi bu bozukluğu düzeltmede bir yama olarak kullanılır.

Ameliyatta penise özel bir pansuman uygulanır. Çocuğun idrarını dışarı atmak için yeni yapılan işeme borusu içine küçük bir plastik tüp (sonda) yerleştirilir. Çocuklar ameliyattan sonra bu sondadan idrarını yapar. Ameliyattan 3-4 saat sonra yani aynı gün taburcu olur.

Çocuk aynı gün normal yaşamına devam edebilir. Ancak, pansumanı kirlenmemeli özellikle dışkı bulaşmamalıdır. Ameliyattan sonraki 1 hafta içinde pansumanı açılır ve sondası çıkarılır. Pansuman ve sondası çıkarıldıktan sonra banyo yapılabilir. Kendiliğinden eriyen dikişler kullanıldığı için dikişleri aldırmaya gerek yoktur.

Yara yerinde aşırı şişme, morarma veya kanama olursa, idrar yapamazsa, pansumanı açılırsa veya dışkı ile kirlenirse doktora başvurmalıdır.

Deneyimli bir uzman tarafından yapıldığında tek ameliyat ile düzelme şansı hafif ve orta şiddetteki hipospadiaslarda %90, ağır hipospadiaslarda ise başarı şansı %70-80 civarındadır. Çok ağır hipospadiaslı çocuklarda baştan itibaren 2 seanslı ameliyat planlamak gerekebilir.

Ameliyat sırasında penisin kanlanmasını ve sinirsel uyarılarını sağlayan damarların zedelenmesi sonucu ameliyat sonrası erken dönemde peniste kısmi veya tam beslenme bozukluğuna bağlı penis kangreni dahil nadir de olsa ciddi problemler gelişebilir. Ameliyattan birkaç hafta sonra ise yeni oluşturulan idrar borusunun daralması, eski idrar deliğinin açılıp işeme esnasında iki ayrı delikten idrar gelmesi ve yeni oluşturulan idrar borusunun açılması görülebilir.

Küçük beylerin büyük ve korkulu rüyası olan sünnet erkekliğe ilk adım olarak algılandığı için doğru zamanda, doğru yerde ve doğru hekim tarafından yapılması çok önemlidir. Sünnet, gelecekte çocuğun ruh ve beden sağlığını yakından ilgilendiren cerrahi bir girişimdir. Peniste şekil bozuklukları, çoğunlukla bu alanda uzman olmayan kişiler tarafından yapılan yanlış sünnet sonucu oluşur. Çocukların gelecekteki cinsel hayatını etkileyen sünnet hataları, hala önemli bir toplumsal sorundur. Erkek çocukların önemli bir kısmında, ilk bakışta normal gibi görünen ancak bir uzman tarafından muayene edildiğinde penis ve çevresinde çeşitli doğumsal anomaliler saptanmaktadır. Sünnet sırasında bunlar düzeltilmezse çocuğun gelecekteki cinsel yaşamını olumsuz etkileyebilir.

Hipospadias benzeri bir anomalidir. İdrar kanalının yine kısa gelişerek penis üst yüzünde bir yere açılması ve penisin yukarıya doğru eğrilip kıvrılmasıdır. Sadece üretra değil peniste de ciddi bozukluk vardır. Bu nedenle, tedavisi hipospadiastan çok daha ciddi ve özelliklidir.

Toplumda, sünnetin tıbbi yönü ve cerrahisinden çok, maalesef halen ‘‘törensel’’ yanına daha çok önem verilmektedir. Eğlenceyi ön planda tutarak sünnetin ev, düğün salonu, sokak, sağlık kabini, poliklinik gibi sağlıksız ortamlarda yapılması ve toplu sünnet kampanyaları ile hem cerrahi hem de psikolojik olarak tüm kuralların çignenmesi çocukta ciddi sağlık sorunlarına neden olmaktadır. Özellikle toplu sünnet törenlerinde çocuğun geçireceği fiziksel ve psikolojik travma göz ardı edilmektedir. Bu nedenle, sünnet mutlaka tüm sterilizasyon ve temel cerrahi prensiplerine uygun yer ve şartlarda yapılmalıdır.

Hiçbir cerrahi işlem basit değildir ve bazen çok karmaşık hale gelebilir. Bu nedenle, sünnet de küçümsenmeden ve temel cerrahi ilkelerden ödün verilmeden yapılmalıdır. Çünkü uygun cerrahi ile yapılmayan sünnet, çok ciddi sorunlara ve şekil bozukluklarına neden olabilir. Eğlence için sınırsız masraf sünnet düğünü yerine, sünnet yapacak kişi önemsenmeli ve bu alanda eğitimli cerrahlar tarafından sünnet yapılması en sağlıklı ve güvenli yoldur. Böylece, hem ciddi sünnet hataları ve penis sakatlıkları oluşmaz, hem de gözden kaçabilen doğumsal anomaliler de sünnet işlemi sırasında düzeltilebilir.

Ülkemizde aileler ve sünneti yapan kişiler cinsel organ estetiğini genellikle önemsemezler. Oysa, sünnet yalnızca törensel yönü ile değil, çocuğun gelecekteki cinsel hayatını yakından ilgilendiren estetik boyutu ile de değerlendirilmelidir. Eskiden sadece bir üreme organı olarak kabul edilen penisin aynı zamanda bir cinsel organ olduğu bilinci toplumda oluşmuştur. Penisin gelecekte işlevsel ve estetik görüntüsü dikkate alınıp, penis düzeltici işlemler sünnet ile aynı seansta yapılabilir. Hatta penisteki gözden kaçabilen bazı eğrilikler ve bozukluklar düzeltilebilir. Böylece, hem çocuğun hem de partnerinin gelecekteki cinsel yaşamı daha konforlu hale gelir.

Cerrahi işlem olması ve psikolojik etki nedeniyle dünyada birçok ülkede lokal anestezi ile sünnet yapılması tıbbi bir hata olarak kabul edilmektedir. Günümüzde; ameliyathane ortamında, çocuklara özel ileri teknoloji kullanılarak ve yeni jenerasyon ilaçlarla verilen genel anestezi oldukça güvenli hale gelmiştir. Bu nedenle, yeni doğan sünneti hariç, temel prensip olarak sünnet işlemi genel anestezi altında yapılmalıdır. Lokal anesteziye bağlı korku ve kaygıları çocuklara yaşatmadan düzgün bir sünnet yapmak daha konforlu, insancıl ve çağdaş bir yaklaşımdır. Ayrıca, lokal anestezi hem sistemik hem de uygulandığı bölgede ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir.

Sünnet, teknik olarak her yaşta yapılabilir. Ancak, 2-6 yaş (özellikle 3-5 yaş) arasında cinsel kimlik kazanılmaktadır. Bu dönemde, çocuk kimlik olarak benmerkezci, uyumsuz ve psikolojik olarak hassastır. Çocuk bu yaşlarda sünnet edildiğinde cezalandırıldığı düşüncesine kapılabilir, ileri yaşlardaki psikoseksüel hayatını olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle, tıbbi bir zorunluluk yoksa özellikle 3-5 yaş arası dönemde sünnet önerilmemektedir. Sünnet sonrası bakımın kolaylığı, yara iyileşmesinin daha kısa sürede olması, genel anestezi gerektirmemesi ve psikolojik travma oluşturmaması gibi nedenlerle yenidoğan döneminde de sünnet yapılmaktadır. Zamanında ve normal kilo ile doğan bebekler, ilk 24 saatini doldurduktan sonra sünnet edilebilir. Ancak bu dönemde sünnetin daha kolay olduğu ve bebeklerin ağrı duymadığı inancı yanlıştır. Ayrıca, penisteki bazı anomaliler ve eğrilikler bu dönemde gözden kaçtığı için daha ileri yaşlarda penis düzeltici ameliyatlar gerekebilir. Kişisel olarak, çocuk bezden ayrılmadan, 1 yaş civarında sünnet yapmayı daha uygun görüyoruz. Böylece, hem daha konforlu şekilde estetik sünnet yapma imkanı hem de varsa penis eğriliklerini de tek seansta düzeltme şansı buluyoruz. Ayrıca, bu dönemde çocuklar sünneti daha kolay atlatmakta ve ‘‘kötü hatıra’’ olarak hatırlamamaktadır.

Eğer sünnet çocuğun bilinçli bir yaşında (5-6 yasından sonra) yapılacaksa basit ve net cümlelerle anlaşılır bir şekilde sünnet açıklanmalıdır. Anne babaların sünnet konusunda çocuğu doğru bilgilendirmesi çok önemlidir. Cinsel organına herhangi bir zarar vermeden sadece sünnet derisinin uygun bir sekilde kesileceği çocuğa çizimlerle anlatılmalıdır. Çocuğun sünnet ile ilgili sorularına doğru yanıt verilmeli, çocuğu kandırma ve zorlama yoluna gidilmemelidir.

Erken doğan bebeklerde, ailede hemofili gibi kan hastalığı olanlarda, doğustan penis anomalisi olan veya o anda başka rahatsızlığı bulunan bebeklerde yenidoğan döneminde sünnet yapılmamalıdır. Ayrıca, doğustan sünnetli olarak bilinen hipospadias varlığında kesinlikle sünnet yapılmamalıdır. Düşme, basit bir darbe ya da diş çekimi sonrasında uzun süre kanaması olan, kendiliğinden diş eti ya da burun kanaması olan çocuklarda hiçbir şikayet yoksa bile, ancak gerekli kan testlerinden sonra sünnet yapılmalıdır.

Uygun zamanda ve yaşta (2-3 yaşından önce veya 6 yaşından sonra) ameliyathane şartlarında, bir uzman tarafından ve gerektiğinde işlem sırasında penis estetiği ile birlikte sünnet yapılması, hem çocuğun hem de partnerinin gelecekteki cinsel yaşamını daha konforlu hale getirir.

Erkek bebeklerde doğuma yakın dönemde testisler karından aşağı doğru inerek kasık kanalından geçer ve her iki taraftaki torbalara yerleşir. İnmemiş testis, yumurtanın normalde bulunması gereken torbaya (skrotum) inmemesidir. Yapısal bir bozukluktur. Bunlarda boş kalan torba tam gelişmez ve küçük kalır.

İnmiş yumurtanın bazen torbanın yukarısına kaçmasıdır. Bunlarda skrotum (torba) ve testis gelişimi normaldir. Gerçek inmemiş testis ile utangaç testis ayırımı çok önemli çünkü birinde ameliyat şart iken diğerinde cerrahi gerekmez.

1 yaşında %1 oranında görülür. Ancak, erken doğan prematüre bebeklerde bu oran %30’dur.

Testisin görevlerini normal yapabilmesi için, vücut ısısından 3-4 derece daha düşük bir ortam olan torbada (skrotumda) bulunması gerekir. Torba içi ısı 33 derece iken kasık kanalında 35, karın içinde 37 derece civarındadır. Torbaya inmemiş testisler yüksek ısıda bozulur Yaş ilerledikçe testis hasarı artar: Testis zamanında inmez ise kısırlık, kanser, fıtık ve kolay yaralanma gibi ciddi problemlere neden olur. Ergenlik yaşına kadar inmemiş bir testis %99 bozulmuştur. Kısırlığa neden olabilir: Testisin torba dışında daha sıcak bir ortamda kalması sperm yapısında bozulmaya ve ileride kısırlığa neden olabilir. Özellikle, ameliyatla torbaya indirilmemiş iki taraflı inmemiş testisi olan erkeklerin çocuk sahibi olma şansı belirgin düşüktür. Kansere neden olarak yaşamı tehdit edebilir: Torbaya inmemiş testislerin yapısı bozulduğu için ileri yaşta kanser gelişebilir. İndirilmeyen testiste gelişen kanserin tanı ve tedavisi daha zorlaşır. Yaralanma ve canlılığını kaybetme riski fazladır: İnmemiş testis, korunaklı bir alanda olmadığı için kolay yaralanabilir. Ayrıca, inmeyen testisler damarları etrafında rahatça dönüp kanlanması ve canlılığı bozulduğu için testis tamamen ölür. Bunun yanısıra, inmemiş testiste kasık kanalı kapanamadığı için çoğunda beraberinde kasık fıtığı da mevcuttur.

Elle muayene ile tanı konur. Radyolojik tetkiklerin önemli bir faydası yoktur. Elle muayenede kasık bölgesinde ve torba civarında ele gelmez ise testis ya karın içindedir veya doğumsal olarak gelişmemiştir. Bu durumda laparoskopi ile testisin karın içinde olup olmadığı teyid edilmelidir.

Tedavide hormon yerine cerrahi uygulanmalıdır. Testisin torbanın hemen girişinde olması gibi çok sınırlı bazı hafif durumlarda hormonal tedavi ile testislerin kısmen torbaya inmesi sağlanabilir. Ancak bu tedavi, çocukların çok küçük yaşta cinsiyet hormonları almalarına neden olduğu için önemli yan etkilere yol açabilir. Bu nedenle hormon tedavisi önerilmemektedir. Gerçek inmemiş testisli çocuklarda asıl tedavi ameliyat ile testisi yumurta torbasına indirmektir.

Testislerin ilk 6 ayda kendiliğinden inme şansı olduğu için bu süre içinde herhangi bir tedavi uygulanmaz takip edilir. Ancak, 1 yaşına kadar inmeyen testisler ameliyat ile yumurta torbasına indirilir.

Kasıktan veya torbadan yapılan bir kesi ile inmemiş taraftaki yumurta bulunur ve torba içine indirilir. Testisin karın içerisinde olduğu durumlarda laparoskopik yani kapalı yöntem ile testis torbaya indirilir. Testisin hiç olmadığı olgularda ise boş torbanın yarattığı psikolojik travmayı azaltmak ve kozmetik görünümü normalleştirmek için testis benzeri silikon protezler torbaya yerleştirilir. Ameliyat dikkatli yapılmaz ise testisi besleyen ince damarlar ve sperm kanalı zedelenebilir. Bu durum, inmemiş ama normal olan testisin ölmesine veya kısırlığa neden olabilir.

Ameliyat olan çocuklar aynı gün taburcu olur ve normal yaşama döner. Torbada şişlik ve kızarıklık 1 ay devam edebilir sonra kendiliğinden geçer. Ameliyattan 3-4 gün sonra banyo yapabilir. İçeriden atılan dikişler emilebilir ve estetik olduğu için ameliyattan sonra dikiş almaya gerek yoktur. Yarada kızarıklık ve şişlik çok fazlaysa, kan geliyorsa, ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı varsa doktora başvurmalıdır.

Her türlü çocuk kontrollerinde genital muayene de yapılmalıdır. Çocukların en az %10’unda çeşitli genital problemler görülmektedir. İlkokula başlayan çocuklarda rutin genital muayene yapılırsa, inmemiş testis veya cinsel organda şekil bozukluğu daha fazla gecikmeden görülüp müdahale edilir. Bu nedenle, basit bir muayene ile hemen tespit edilebilen ve kolay bir ameliyat ile düzeltilebilen bu sorunların gözden kaçmaması için genital muayeneye önem verilmelidir. İnmemiş testis konusunda ailelerin ve eğitmenlerin bilinçlendirilmesi çok önemlidir.

Çocuklardaki kasık fıtığı, yetişkinlerden tamamen farklıdır. Daha çok genetiktir.

Kasık fıtığı, normal çocukların yaklaşık %2-3’ünde gelişir. Ancak, erken veya düşük kilolu doğan bebeklerde ve erkek çocuklarda 5-6 kat daha sık görülür.

Çocukluk çağında kasıkta fark edilen ve zaman zaman ortaya çıkıp kaybolan şişlik, akla öncelikle kasık fıtığını getirmelidir. Genellikle ağlama, öksürme ve ıkınma gibi hareketlerle kasık bölgesinde ortaya çıkan ve elle itildiğinde kaybolan bir şişlik şeklinde belirti verir. Bazen kesede, barsak ve gazın sıkışmasıyla ağrı, huzursuzluk ve kusmaya neden olabilir.

Dikkatli ve yumuşak bir baskıyla karın içine gönderilemeyen fıtığa da ‘‘boğulmuş fıtık’’ denir. Sıkışan barsağın veya yumurtalığın kanlanmasının bozulması kangrene neden olabilir. Bu durumda karın ağrısı, karında şişkinlik, gaita yapamama ve kusma gibinin ciddi sorunlar ortaya çıkar. Çocuğun genel durumu bozulur. Boğulmuş fıtık, çocuğun hayati tehlikesini arttıran ve acilen cerrahi müdahale gerektiren bir durumdur.

En kısa sürede ameliyat şarttır ve çocuklarda ameliyat dışında bir tedavisi yoktur. Korse ve fıtık bağının yararı yoktur hatta bunlar boğulmuş fıtığa neden olabilir. Kasık kanalından geçen organların sıkışarak boğulması ve kangren olma riski olduğu için tanı konulduktan sonra uygun olan en kısa zamanda ameliyat gerekir. Aksi taktirde fıtığın içine giren barsağın boğulma riski nedeniyle acil ameliyat gerekebilir. Acil ameliyatın riski uygun şartlarda yapılan ameliyatın riskinden çok daha fazladır.

Kasık fıtığı ameliyatındaki temel prensip, açık kalan kasık kanalının kapatılarak karın içiyle olan iştirakin ortadan kaldırılmasıdır. İşlem sırasında ameliyat bölgesine uzun etkili ağrı kesiciler yapıldığı için ameliyat sonrasında çocuğu rahatsız edecek kadar ağrı olmaz. Fıtık ameliyatı olan çocuk aynı gün taburcu edilebilir.

Hidrosel, testisin etrafındaki kesede (tunika vajinalis) sıvı birikmesi anlamına gelir.

Testisi karın içine birleştiren doğum öncesi kanalın açık kalması sonucu gelişir.

1-2 yaşına kadar kendi kendine kapanabilir. Ancak, çok büyürse veya bir-buçuk iki yaşına kadar geçmezse cerrahi tedavi gerekir. Basit bir işlemdir. Ancak, ameliyat esnasında sperm kanalı ve testisi besleyen damarlara dikkat edilmelidir. Bu sırada zedelenirse testis ciddi hasar görür. Ameliyatta sorun çıkmazsa hasta aynı gün taburcu edilir.

Kuşkulu genital görüntüdür. Eskiden kullanılan ‘‘Hermafrodit’’, ‘‘Çift Cinsiyet’’ ve ‘‘İnterseks’’ tanımlamaları gerçeği tam yansıtmamaktadır. Çünkü bu hastaların çoğu aslında ‘‘çift cinsiyetli’’ değildir. Sadece bazı nedenlerle anatomik olarak gerçek cinsiyetinden değişik derecelerde sapma göstermektedir. 2000 çocuktan birinde ortaya çıkar.

Genetik, gebelikte kullanılan bazı ilaçlar, doğumdan sonra ve ergenlikte salgılanan bazı hormonların eksik ya da fazla oluşu genital organlarda gelişim bozukluklarına neden olur.

Kız tipi cinsiyet gelişim bozukluğu en sık görülen sorundur. Bu gruptaki çocukların genetik ve iç genital organ gelişimi kız olduğu halde dış genital görünüşleri erkek gibidir. Erkek tipi cinsiyet gelişim bozukluğu da bunun tam tersidir. Yani genetik ve iç organ gelişimi erkek olduğu halde dış genital görünüşü kız gibidir. Ayrıca, seks kromozom bozukluğuna bağlı cinsel farklılaşma sorunu veya gerçek çift cinsiyet de olabilir.

Bebeğin dış genital görüntüsünün kuşkulu olması önemli bir belirtidir. Aileler bebeğinde; Genital bölgenin cinsiyet açısından net olmaması, Erkek düşünülen çocukta doğuştan sünnetli ve her iki yumurtanın torbada bulunmaması, Kız düşünülen çocuklarda klitorisin büyük olması, iki taraflı kasık fıtığı ile beraber yumurtaların muayenede bulunması gibi durumlarda ‘‘cinsiyet sorunu’’ndan şüphelenmelidir.

Anne-babaların çoğu genital bölgenin normal görüntüsünü bilmediği için çocuğundaki ‘‘anormalliği’’ fark etmez. Ayrıca, farklı nedenlerle doktora başvuran çocukların genital bölgesi, çoğunlukla yoğun tempodaki çalışma şartları nedeniyle, rutin muayenede gözden kaçabiliyor. Bu nedenle, tanıda gecikme olabilmektedir.

Bebeklikte detaylı muayene ile cinsiyet sorunu erken fark edilebilir: Bebeklerde mutlaka detaylı genital muayene yapılmalıdır. Böylece, yenidoğan döneminde erken tanı konabilir. Dış genital görüntüsü kuşkulu olan bebeklerin kromozom yapıları ve gonadları (yumurtalık/testis) muayene edilmelidir. Tanıda gecikme olmaması için herhangi bir hastalık nedeniyle doktora giden çocukların tümünde ‘‘genital bölge muayenesi’’ detaylı ve titiz olarak yapılmalıdır. Ergenlik döneminde adet görmeme veya memenin gelişmemesi önemli belirtidir: Bazı kişilerde bebeklik döneminde dış genital yapı kuşkulu olmadığı için erken tanı mümkün olmayabilir. Ergenlikle birlikte cinsel farklılaşma sorunu olan gençlerin yaşıtlarıyla farkları belirginleşir. Bu nedenle, cinsiyet sorunu ergenlikte de ortaya çıkabilir. Bu dönemde adet görememe, meme gelişiminin olmaması, penis boyunun küçük kalması önemli belirtilerdir. Yetişkin dönemde çocuk sahibi olamama önemli belirtidir: Kişi, erkek görünümünün altında bir kadın cinsiyet taşıyabilir veya dışarıdan tamamen kız olarak görüldüğü halde erkek cinsiyetine sahip olabilir. Evlilik sonrasında çocuk sahibi olamama nedeniyle yapılan araştırmalar sonucunda cinsiyet sorunu yetişkinlikte de ortaya çıkabilir.

Multidisipliner yaklaşım çok önemlidir: Cinsiyet gelişim bozukluğu olan çocuklar Cinsiyet Araştırma Komisyonu tarafından tetkik, tedavi ve takip edilmelidir. Bu komisyon, başta çocuk cerrahisi ve çocuk ürolojisi uzmanı, çocuk endokrin uzmanı ve çocuk psikiyatrisi uzmanı olmak üzere pekçok hekimden oluşabilen multidisipliner bir kuruldur. Bu komisyon hastaların ilerideki cinsel yaşamını, psikolojisini, beklentilerini, doğurganlığını, sosyal çevresini, yapılacak cerrahi düzeltmenin zorluğunu ve başarı şansını göz önüne alarak aileye bir tavsiye kararında bulunur. Aile ve çocuk da cinsiyet kararına dahil edilmeli; kaygı ve beklentileri önemsenmelidir: Cinsiyetin belirlenmesinde aile ve anlama-algılama yaşına gelmiş çocuk ile yakın iletişim gereklidir. Aile ve çocuk cinsiyet kararının verilme sürecine katılmalı, kaygı ve beklentileri göz önünde bulundurulmalıdır.

Erkek yönünde cinsiyet kararı alınan çocuklarda, bozuk kız tipi iç genital organ artıkları çıkarılır. Küçük ve bozuk gelişen cinsel organ penis şeklinde düzeltilir. Penisin hemen altında yumurta torbası oluşturulup varsa testis bu torbaya yerleştirilir. Testis yoksa torbaya protez yerleştirilir. Kız yönünde cinsiyet kararı alınan çocuklarda, penis şeklinde büyümüş olan cinsel organ klitoris şeklinde düzeltilir. İdrar (işeme) borusuna açılan vagina buradan ayrıştırılıp dışarıya genital bölgeye ağızlaştırılır. Sünnet derisinden genital dudaklar yapılır. Gerçek vagina yoksa deri veya barsak gibi dokulardan yapay vagina oluşturulur.

Bu çocukların ilerideki cinsel hayatı, doğurganlığı ve ciddi psikososyal sorunları nedeniyle mutlaka bu konuda gerekli olan eğitimi almış ve deneyimli uzmanlar ameliyat etmelidir.

Sadece anatomik organları oluşturmak yetmez. Doğru cerrahi tedavi kadar, uzun yıllar sürecek olan hormonal ve psikolojik tedaviler de çok önemlidir. Bu hastaların tanı, takip ve tedavilerinin her aşamasında mutlaka çocuk ürolojisi, çocuk endokrin ve çocuk psikiyatrisi uzmanları ortak çalışmalı ve yaşam boyu destek verilmelidir.

Hekim, aile ve çevreye büyük görev düşüyor. Çocukları yargılamak intihara götürebilir. Bu çocuklar, toplumda işlevsel bir birey olma potansiyeline sahiptir. Bu durum utanç verici değildir, ancak çocuğun mahremiyetine saygı duyulmalıdır. Sık sık genital muayene, fotoğraf çekimi, olumsuz tutumlar sonucu kendini “yaratık” gibi hissetme şeklinde ciddi problemler oluşabilir. Cinsiyet gelişim bozukluğu olan yetişkinler tanı nedeniyle değil; aslında aile, doktor ve toplumun onlara davranış biçimi ve algısı nedeniyle intihar eğilimi yaşarlar.

Cinsiyet tayini en erken ve en kısa sürede yapılmalı. İsim koyma ve nüfusa kayıt cinsiyet tayini sonrasına ertelenmeli. Süreç uzayacaksa her iki cinsiyete uygun isim seçilmeli. Tayin edilen cinsiyete uygun yetiştirme tutumlarında tutarlılık olmalı. Cinsiyet rollerinde (oyuncak, oyun, arkadaş ve ilgi alanları) özgür bırakılmalı. Çocuğa bedeniyle ilgili kararları kendisinin vereceği duygusu aşılanmalı. Çocuk muayene sırasında rencide edilmemeli, genital muayenesi izin alınarak yapılmalı. Çocuğun bilgilendirilmesi yaş ve gelişim düzeyine göre aşamalı olarak yapılmalı. Çocuğun hormon, cerrahi ve psikolojik tedavileri bireysel olarak planlanmalı. Psikososyal destek erişkin döneme kadar sürmeli.

Milli Eğitim Bakanlığı, hem anatomik hem de işlevsel yönüyle vücut tanıma derslerini yeterli ve uygun düzeyde orta okul ve lise müfredatlarına yerleştirmelidir. Sağlık Bakanlığı ise hem aile hekimlerini hem de çocuk uzmanlarını, ‘‘hangi şikayetle gelirse gelsin, tüm çocukların genital bölge muayenelerini mutlaka detaylı yapmaları’’ konusunda farkındalık geliştirmelidir.

Doğum sonrası erken bebeklik döneminde çoğunlukla gözden kaçabilir. Vagina yokluğu, kabaca 4.000 kız çocuğundan birinde görülür.

Bebeklik döneminde, dikkatli muayene ile erken tanı konabilir. Ancak, dikkatsiz ve yetersiz muayene ve özellikle de ailelerin bu sorun hakkında bilgi sahibi olmaması nedeniyle çoğunlukla geç fark edilmektedir.

Vücudun ve göğüslerin gelişiminde bir sorun olmadığı için vagina yokluğu, genelde ergenlik çağında adet kanaması başlamamasıyla anlaşılır. Rahmi normal olan kişilerde her adet döneminde kapalı bir ortamda adet kanaması birikmesine bağlı ağrı ve karın içinde büyüyen kistik kitle ortaya çıkabilir. Rahimde biriken kanın oluşturduğu kistik kitle etkisi ile ön tarafta mesaneye ve arka tarafta kalın barsağa baskı sonucu idrar yaparken zorlanma, şiddetli kabızlık ve tetkiklerde kistik tümör görüntüsüne neden olabilir. Hatta bu nedenle başka tanılarla ameliyat olmak zorunda kalan hastalar vardır.

Vaginası olmayan kız çocukları cinsel ilişkiye giremez ve diğer genital organları normal bile olsa çocuk doğuramaz. Evliliğe kadar fark edilmeyen durumlarda cinsel ilişkinin gerçekleşememesi nedeniyle sorun anlaşılır. Gebe kalamamak da vagina yokluğunun bir belirtisi olabilir. Yapılan tetkikler sırasında vagina yokluğu fark edilir. Bu hastalarda genellikle normal bir rahim bulunmadığı için adet kanının birikmesi, şişlik ve periyodik ağrılar görülmez.

Cinsiyet şüphesi varsa önce cinsiyet belirlenir. Vagina yokluğu şüphesi olan çocuklarda kromozom analizi yapılıp genetik cinsiyetin ne olduğu araştırılmalıdır. Fizik muayenede genital bölgede vaginanın olması gereken yerde hafif deri çöküntüsü vardır ya da vagina çok küçük (1-2 cm) kör bir boşluk şeklindedir. Cinsiyet belirlendikten sonra laparoskopi ile rahim ve yumurtalıkların mevcut ve normal olup olmadığına bakılmalıdır.

Yapay vaginalı hastalar orgazm olabilir. Ameliyatın amacı, cinsel ilişkiyi sağlamak ve diğer üreme organları tam olarak gelişmiş hastalarda gebeliğe izin verecek bir anatomik yapı oluşturmaktır. Vagina daralmasını önlenmek amacıyla ameliyat ergenlikte ve özellikle aktif cinsel hayatın başlayacağı zamanda yapılmalıdır. Yapay vagina için barsağın kullanılması, yeni vaginanın deri yerine mukoza ile kaplı olmasını sağlayacağından, doğal ve nemli bir ortam oluşturmaktadır. Bu da cinsel birleşme öncesinde nemlendirici ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır. Böylece, gerçek bir vaginanın özellikleri oluşturulmuş olur. Bunlarda cinsel uyarı eksikliği olmaz ve orgazm gerçekleşir. Bu işlem, rahim ve yumurtalıklar yoksa da yapılabilir. Ancak, bunlarda sağlıklı cinsel ilişkinin gelişimi sağlanabilse de gebelik mümkün olamaz.

Fiziksel görünüm kadar psikoloji de önemlidir. Erişkin dönemde ameliyat olanlar depresyona girebilir. Vagina yokluğu gibi cinsel gelişim bozukluğu olan hastalarda cerrahi olarak anatomi düzeltilip cinsel fonksiyon sağlansa da bu hastaların çoğunda ciddi psikososyal sıkıntılar görülebilir. Vagina yokluğu uygun zamanda ve şekilde düzeltilmediğinde uzun yıllar psikolojik problem ve kaygıya neden olabilir. Vagina yokluğu olan kız çocuklarında sıklıkla depresyon ve kaygı bozukluğu oluşur ve uzun yıllar tedavi gerektirir.

Deneyimli doktor ve multidisipliner yaklaşım çok önemlidir. Genital anatomi ve cinsel gelişim sorunları konusunda deneyimli bir uzman vajeni olmayan çocuklara pediatrik yaklaşım ve doğru cerrahi yöntemle vajen yokluğu sorununu çözebilir. Multidisipliner yaklaşımla hasta ve ailesi de tedavi seçenekleri konusunda detaylı bilgilendirilmeli ve karar sürecine aktif olarak katılmaları sağlanmalıdır. Hastaların çok hassas olduğu tedavi sürecinde en önemli basamaklardan biri psikososyal destektir.

Rahmi olmayan veya bozuk olanlarda bebek sahibi olmak için taşıyıcı anne gerekir. Başarılı bir cinsel birleşmeye izin veren bir vagina boşluğu oluşturulan kız çocuklarında çalışan normal bir rahim yoksa, doğal yolla bebek sahibi olması çoğunlukla mümkün değildir. Çünkü bu hastaların çoğunda yumurtalık olsa bile rahimleri küçük, bozuk veya yoktur. Bu bireyler büyüyüp evlendiklerinde çocuk sahibi olmaları için tek şansları, bebeklerinin büyüyeceği bir rahmi, yani taşıyıcı anneyi bulmaktır. Bu da oldukça travmatik bir süreçtir.

Renal pelvis adı verilen böbreklerin hemen çıkışındaki böbrek haznesinin idrar ile dolarak genişlemesidir. Gebelikte ultrason ile en sık rastlanan üriner problemdir. Böbrek genişleme şiddetini belirlemede Önen hidronefroz evrelemesi kullanılabilir.

Hidronefrozların çoğu gebeliğin 16. haftasından sonra ortaya çıkar. Hidronefrozda belirgin kötüleşme olması veya gebeliğin erken döneminde görülmesi doğumdan sonra cerrahi gerektiren ciddi problem var demektir. Gebelikte ne kadar erken dönemde oluşursa ve ne kadar şiddetli olursa böbrek hasarı riski o kadar fazla olur. Çoğu hafiftir ve kendiliğinden düzelir.

Sadece bir böbrekte genişleme var ise ilgili böbrek etkilenebilir, ancak çocuk için önemli bir risk yoktur. Bu durumgenellikle bebeğin rahimde gelişmesi ve doğumla ilgili sorunlara yol açmaz. Ayrıca, doğum sonrası bebeğin bakımını etkilemez. İki taraflı ciddi hidronefrozu olan bebeklerde böbrekler bozulabilir. Çift taraflı böbreği etkilenen çocuklarda anne karnında çocuğun içinde yüzdüğü sıvı azalabilir. Bu ciddi bir durum olup, çocuğun akciğer ve böbrek gelişimi bozulur. Bu durum, nadir de olsa ölü doğuma kadar ilerleyen veya doğumdan hemen sonra bebeğin hayatını tehlikeye sokan sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, gebelik boyunca ve doğumdan sonra takip gerekir.

Gebelik boyunca düzenli aralıklarla ultrason ile böbrek, idrar kanalı ve mesane durumu izlenmelidir. Düzenli ultrason kontrollerinde hidronefrozda artış genelde ciddi problem olduğunu gösterirken, hidronefrozda azalma ise tersini gösterir. Zamanında doğru tanı konursa ve uygun bir takip ve tedavi uygulanırsa özellikle hafif hidronefrozların çoğu kendiliğinden düzelebilir ve ömür boyu normal bir hayat sürebilir. Mesanenin büyük olması (megamesane-megasist) gebeliğin her döneminde ciddiye alınmalıdır. Mesane çıkışında darlık açısından ultrason ile yakın (2 hafta arayla) takibe alınmalıdır.

Hidronefrozun şiddeti ne olursa olsun, erken doğumun beraberinde getirdiği ciddi akciğer gelişim eksikliği riski nedeniyle bebeği normal zamanında doğurtmak standart bir yaklaşım olmalıdır. Anneye ve bebeğe ait başka bir neden olmadığı sürece, üriner anomalilerde doğum şekli normal vaginal yoldur.

Doğum öncesi tanısı konan bebeklerde doğumdan sonraki ana hedef üriner problemin nedenini ve şiddetini saptamaktır. Ultrason ile doğumdan sonra, böbreğin genişlik (şişlik) durumu değerlendirilir. Hidronefrozun tedavisi neden olan duruma göre değişir. Ultrason ile hidronefroz nedeni ve şiddeti belirlenir. Bazen kesin tanıyı koymak için ek tetkiklergerekir. Böbreğe idrar kaçağını araştırmak için işeme (voiding) sistoüretrografisi çekilir. Böbreklerde ciddi genişleme veya mesaneden böbreğe idrar kaçağı varsa böbreklerin ne kadar çalıştığını gösteren sintigrafi gerekir. Bir bebekte ciddi hidronefroz veya vezikoüreteral reflü saptandığında genellikle böbrekleri idrar yolu enfeksiyonu ve kalıcı böbrek hasarından korumak amacıyla uygun dozda antibiyotik ile koruma tedavisi başlanmaktadır.

İdrar akım yolunda bir darlık ya da idrarın mesaneden böbreğe geri kaçışı gibi birçok nedene bağlı olarak hidronefroz oluşabilir. En sık görülenler; Üreteropelvik bileşke darlığı (UPD) (böbrek çıkışında darlık) Üreterovezikal bileşke darlığı (UVD) (idrar kanalının mesane girişinde darlık) Vezikoüreteral reflü (VUR) (mesaneden böbreğe idrar kaçışı) Posterior üretral valv (PUV) (işeme borusunda perde) Üreterosel ve Üreter duplikasyonu (çift üreter sistemi)

Böbrek pelvisi ile idrar kanalının (üreter) birleşim yerinde bir darlık olmasıdır. Bu durumda böbreklerde oluşan idrar mesaneye rahat geçemez ve böbrekte birikir. Gebelik boyunca ve doğum sonrasında ultrason ile izlenmesi gerekir. Ancak, böbrek genişlemesi belirgin artarsa veya böbrek çalışması bozulursa doğum sonrası dönemde ameliyatla düzeltilir.

Üreterin mesaneye giriş (birleşme) yerinde darlık sonucu rahat idrar geçişi olmamasıdır. Buna bağlı olarak üreter ve böbrek genişler. Gebelik boyunca ve doğum sonrasında ultrason ile izlenmesi gerekir. Hafif olanlar kendiliğinden düzelir, ancak böbrek ve üreter genişlemesi belirgin artarsa veya böbrek hasarı olursa doğum sonrası dönemde ameliyatla düzeltilir.

Normalde idrar kanalları mesaneye kas tabakası içinden bir tünel ile girer. Bu yapı bir kapak (vana) görevi görür. Böylece, mesaneye gelen idrarın yeniden üretere ve böbreğe doğru geri kaçışı önlenir. Bu yapıdaki bozukluğa bağlı olarak idrarın mesaneden böbreklere geri kaçmasına vezikoüreteral reflü denir. Bu durum, böbrek enfeksiyonuna ve böbrek hasarına neden olabilir. Doğum sonrasında idrar yolu enfeksiyonu geçiren işeme zorluğu olan veya idrar kanalı geniş olan çocuklar reflü açısından incelenmelidir.

Mesanenin çıkışında, işeme borusunun (üretra) başlangıcında yer alan ve mesanenin boşalmasını zorlaştıran bir perdenin (valv) olmasıdır. Erkek bebeklerde görülür. Anne karnında yapılan ultrason ile tanı konur. Mesane duvarı kalınlaşır. Mesane içinde idrar birikimi, basınç artışı ve veziko-üreteral reflü (idrar kaçağı)’ye neden olur. İdrar kanalı ve böbreklerde genişlemeye yol açar. Her iki böbrek birden etkilendiği için böbrek çalışmasını tamamen bozabilen ciddi bir durumdur. Bazı çok ciddi bebeklerde anne karnında iken müdahale gerekebilir. Doğum sonrasında bir an önce tanı kesinleştirilerek acil önlem alınmalıdır. Endoskopik (kapalı) yöntem ile bu perdenin kesilmesi ve normal mesane boşalması sağlanmalıdır. Bu çocukların çoğunda ömür boyu takip ve tedavi gerekir.

Üreterosel, üreterin mesane içindeki ucunun (ağzının) kapalı olması sonucu idrarın mesaneye geçememesi ve buna bağlı olarak mesane içinde yer kaplayan bir baloncuk (şişlik) şeklinde kistik genişleme yapısıdır. Her bir böbrekteki idrar normalde tek bir kanal (üreter) ile mesaneye ulaşır. Çift üreter sistemi (Duplikasyon) olan bebeklerde aynı böbrekten 2 üreter çıkar. İdrar yollarının çift olması her zaman sorun yaratmaz. Ancak, üreterosel olanlarda hem böbrek hem de üreter ciddi genişler ve enfeksiyon ile böbrekler bozulur. Bu nedenle, üreteroselli böbreklerin çoğuna doğumdan kısa bir süre sonra kapalı ameliyat gerekir.

Böbrek, üzüm salkımı şeklini almış tamamen kistlerden oluşan ve hiç çalışmayan bir kitle (ur) şeklindedir. Çoğunlukla karşı böbrek normal geliştiğinden çocuk için hayati bir risk oluşturmaz. Doğumdan sonra, birkaç yıl içinde çoğu kendiliğinden küçülüp yok olur. Çok büyük (7 cm) veya şikayete neden olanlarda çalışmayan bu kistik böbrek çıkarılır.

Doğum öncesi tanısı konan bebeklerde doğumdan sonraki ana hedef üriner problemin nedenini ve şiddetini saptamaktır. Ultrason ile doğumdan sonra, böbreğin genişlik (şişlik) durumu değerlendirilir. Hidronefrozun tedavisi neden olan duruma göre değişir. Ultrason ile hidronefroz nedeni ve şiddeti belirlenir. Bazen kesin tanıyı koymak için ek tetkiklergerekir. Böbreğe idrar kaçağını araştırmak için işeme (voiding) sistoüretrografisi çekilir. Böbreklerde ciddi genişleme veya mesaneden böbreğe idrar kaçağı varsa böbreklerin ne kadar çalıştığını gösteren sintigrafi gerekir. Bir bebekte ciddi hidronefroz veya vezikoüreteral reflü saptandığında genellikle böbrekleri idrar yolu enfeksiyonu ve kalıcı böbrek hasarından korumak amacıyla uygun dozda antibiyotik ile koruma tedavisi başlanmaktadır.

Günümüzde, hidronefrozun doğum sonrası tedavisi genellikle üriner ultrasonda saptanan hidronefrozun derecesi, sintigrafide saptanan böbrek çalışma durumuna, idrar yolu enfeksiyonu varlığına ve hidronefrozun tek veya çift taraflı olmasına göre yapılır.

Bebeklerdeki üreteropelvik darlık, üreterovezikal darlık ve vezikoüreteral reflü (idrar kaçağı)’de üriner enfeksiyon önlenirse zamanla bu bölgelerdeki normal gelişme ve olgunlaşma ile çoğunda problem kendiliğinden düzelebilir. Bebeklerdeki hidronefrozların çoğu hafif düzeyde ve az bir kısmı ciddi düzeydedir. Hafif hidronefrozların büyük çoğunluğu uygun bir takip ile belirgin böbrek hasarı olmadan, kendiliğinden düzelmektedir. Vezikoüreteral reflü (idrar kaçağı) özellikle küçük yaşlarda teşhis edilmişse, ek problem yoksa, üriner enfeksiyona neden olmuyorsa ve yüksek dereceli değilse kendi kendine düzelebilir. Tek taraflı hidronefroz genellikle yaşamı tehdit eden bir durum değildir. Ancak, iki taraflı problemi olan bebeklerde takip ve tedavi daha ciddidir. Bunlarda erken cerrahi tedavi gerekebilir.

Bebekte yakınmaya neden olan hidronefrozlarda (ağrı, üriner enfeksiyonu) cerrahi tedavi yapılmalıdır. Yakınması olmayan bebeklerde ise böbrekte kötüleşme ve/veya böbrek hasarı gelişirse ameliyat gerekir. Beklemek ile düzelmeyen, antibiyotiğe rağmen tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu veya böbrek hasarı gelişen vezikoüreteral reflülü çocuklarda cerrahi tedavi gerekir. İşeme borusunda (mesane çıkışında) perde (PUV) olan bebeklerde izlem çok önemlidir. Çünkü bu bebeklerde anne karnından itibaren ciddi böbrek hasarı gelişebilir. Böbreklerin rahatlatılması için doğumdan hemen sonra sonda ile mesanedeki idrarın boşaltılması, böbrek ve mesane çalışması açısından yakından izlenmesi ve kapalı bir ameliyatla perdenin ortadan kaldırılması gerekir.

Böbrek ve/veya mesane iltihabıdır. Mesanenin (idrar kesesi) iltihabına “sistit”, böbrek iltihabına ise “pyelonefrit” denir. Pyelonefrit daha nadirdir, ancak çok daha ciddidir.

Tüm ateşli enfeksiyonların %4-7 kadarını oluşturur.

Aslında kolay tedavi edilebilen idrar yolu enfeksiyonu ihmal edildiğinde büyüme-gelişme geriliğinden böbrek yetmezliğine kadar pek çok kalıcı hasara neden olabilir.

İdrar yolu enfeksiyonu oluşmasında çocuğun anatomik yapısı, cinsiyeti, yaşı, konak direnci, bakteri virülansı rol oynar. Etkeni çoğunlukla Gram negatif enterik bakterilerdir (%85 Koli basili). Normalde kalın barsakta bol miktarda bulunan bu bakteriler idrarın dışarı atıldığı işeme borusundan (üretra) mesaneye girer. Çocuklardaki üriner enfeksiyon erişkinden ayrı bir problemdir. Çünkü doğumdan sonra halen büyüme ve gelişmeye devam eden çocukların anatomik ve işlevsel yapıları erişkinden tamamen farklıdır. Çocukta enfeksiyon tek başına bir hastalık olarak kabul edilmez. Çoğunlukla üriner sistemde var olan bir problemin sonucu enfeksiyon oluşur. Çocuklarda en sık neden idrarın mesaneden böbreğe geri kaçışıdır. Çocuklarda sadece ilaç vererek enfeksiyonu ortadan kaldırmak yetmez. Eğer altta yatan neden araştırılıp tedavi edilmezse enfeksiyon tekrarlar ve kalıcı böbrek hasarı oluşabilir.

Üriner sistemde anatomik veya fonksiyonel bozukluk (idrarın mesaneden böbreğe geri kaçışı, mesane felci) İdrar akımının engellendiği durumlar (idrar yolu darlıkları ve taşları) Mesane ve idrar yoluna yerleştirilen sondalar Kötü ve yanlış genital temizlik İdrarı tutma ve bekletme alışkanlığı Kabızlık Kimyasal içerikli sabunlar, banyo köpükleri ve şampuanlar Genel kullanıma açık kirli havuzlar

Çocuğun yaşına göre değişir. Bebek ve küçük çocuklarda belirtiler tipik değildir. Huzursuzluk, iştahsızlık, kusma ve düşmeyen ateş olabilir. Büyük çocuklarda belirtiler daha belirgindir. Ateş, bulantı, kusma, karın veya yan ağrısı sıklıkla görülür. Aniden gelen idrar hissi, tuvalete gidildiğinde sadece birkaç damla yanarak idrar yapma ile idrarın koyu, bulanık ve kötü kokulu olması en önemli belirtilerdir.

İdrar tahlilinde nitrit, lökosit ve bakteri görülmesi tipiktir. Kesin tanı steril alınan idrar kültüründe bakteri üremesi ile konur.

Steril idrar ile ispatlanmış gerçek idrar yolu enfeksiyonu varlığında mutlaka altta yatan ek patoloji araştırılmalıdır. Bu çocuklarda üriner ultrason ve gerekirse işeme sistoüretrografisi ve sintigrafi ile mesane ve böbrek durumu incelenmelidir.

Tedavide amaç, böbreğin hasar görmesini önlemek ve enfeksiyona neden olan hastalıkları gidermektir. Bu çocuklara antibiyotik tedavisi hemen başlanmalıdır. Bol sıvı alımı, mekanik temizlik yaparak tedavi etkinliğini arttırır. Büyük çocuklarda akılcı tuvalet alışkanlıkları, doğru genital bölge temizliği, bol sıvı tüketimi ve sağlıklı rahat giyim şekli sistitlerden korunmada çok önemlidir. Tekrarlayan enfeksiyonlarda ve bunların sonucunda böbrekte oluşan önemli hasarlarda altta yatan nedeni (örneğin mesaneden böbreğe idrar kaçağını) düzeltmek için bazen cerrahi tedavi gerekebilir.

Mesane ön duvarının ve karın ön duvarının oluşmaması sonucu mesanenin tamamen açık olup iç kısmının vücut dışına ve atmosfere açık olmasıdır. Bunlarda işeme borusu, sfinkter (kapak, vana) ve dış genital organların gelişimi de bozuktur. Doğuma kadar anne karnında takip edilir. Doğduktan sonraki 1-2 gün içinde ameliyat olması gerekir. Bu ciddi hastalık ömür boyu takip ve tedavi gerektirir.

5 yaşına gelmiş bir çocukta ayda iki geceden fazla yatak ıslatma normal değildir. Bu durum çocuğun istemsiz ve farkında olmadan uykuda yatağını ıslatmasıdır.

Anne-babada varsa çocukta da olur. 5 yaşındaki çocukların %15’i, 18 yaşındakilerin %1’i uykuda altını ıslatır. Hem anne hem baba bu sorunu yaşamışsa çocukların % 75-80’inde görülür. Anne ya da baba bu sorunu yaşamışsa, çocuklarda görülme riski % 40-45’tir.

Yatak ıslatma çocuğun bilinçli bir davranışı değildir. Çocuğunuzun kontrol etmesi mümkün olmayan bir işlev bozukluğudur. Anne babanın onları iyi eğitememiş olması anlamına da gelmez. Bu sorun çocuğun büyümesi sırasında idrar kontrolü sağlayan organların olgunlaşmasında gecikme ile ilişkilidir. Ceza vermek sorunu çözmez Çocuğun tembelliğine bağlayıp ceza ve dayak uygulamak problemi çözmez. Tamamen somut organik nedenlerle gelişen bu hastalıkta çocukların belirgin bir suçu yoktur. Bu nedenle, aileler ceza yerine, hastalık mağduru olan bu çocukları biran önce uzman hekimlere göstermelidir. Ayıp diye sır olarak kalsın isteniyor Toplumumuzda çoğunlukla ilgi çekmeyen ve çocuk için hayati riski olmayan bir sorun olarak görülmektedir. Aileler, kendiliğinden geçen marjinal bir problem olarak görür. Tedavi edilmesi gereksiz gibi düşünülen bu önemli sorunun, toplumda ayıp karşılandığı için de bir uzmandan destek almak yerine zamanla geçmesi beklenir. Oysa bu durum, çocuğun ileriki yaşamını olumsuz etkileyecek kadar önemlidir.

İdrar kesesi ve idrar tutmaya yarayan kasların (sfinkter) çalışması sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Gece idrar kontrolü sağlayan faktörler; Uyku sırasında idrar hissinin algılanması Gece normal düzeyde idrar üretilmesi Merkezi sinir sistemi olgunlaşması Mesane ve sfinkter kaslarının gelişmesi İdrar üretimini kontrol eden maddelerin (ADH-dezmopresin) yeterli düzeyde salgılanması. Gece üretilen idrarın normalden fazla olması veya mesanenin küçük olması durumunda mesane kapasitesi aşılmakta ve uykuda çiş yapma ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Bu çocukların çoğunun uykusu ağır olduğundan uyku sırasında idrar kesesinin doluluğu yani idrar yapma ihtiyacı his edilmemekte ve çişi gelen çocuk uyanmadan refleks olarak çişini yapmaktadır. Gece altını ıslatan çocukların bir kısmında ise idrar kesesinin çalışması ile ilgili bozukluklar saptanmaktadır.

Gece uykuda altını ıslatan çocukların her yıl %15’i kendiliğinden iyileşebilir. Ancak, 5-6 yaşından itibaren tedavi edilmezse çocuğun psikolojisi ve okul başarısı olumsuz etkilenir. %90 oranında başarı sağlanmaktadır. Destek ve motivasyon tedavisi Bu çocuklarda destekleyici tedavi ve ödüllendirme öncelikli olmalıdır. Yatak ıslatma sorunu yıllar içerisinde kendiliğinden düzelebilir. Ancak, kolayca tedavi edilebilen bu durumu görmezden gelip kendiliğinden geçmesini beklemek çocukta önemli ruhsal problemlere neden olduğu için tedavi etmek gerekir. Zamanında, doğru ve etkin tedavi psikolojik travmayı önler.

Küçük çocuklarda erken zorlayıcı ve yanlış tuvalet eğitimi Okulda tuvalete gitmeyip tutma manevraları ile eve dönene kadar idrar yapmayı geciktirme Uygunsuz okul tuvaletleri, kreşler, anaokulları ve özel okullar dahil, okulların çoğunda çocukların rahatça gidebileceği, klozet büyüklüğü (yaşlarına uygun özellikte ve evlerindeki kadar hijyen şartlarına uygun tuvaletlerin olmaması) Yapısal veya fonksiyonel mesane hastalıkları Çocukların okulda tuvalete gitmemeleri ve tuvalet için evlerine gitmeyi beklemeleri işeme bozukluğu ve idrar kaçırma riskini artırmaktadır. İdrar kaçırmaya bağlı olarak bu çocuklar idrar koktukları için okulda arkadaş ilişkileri dahi bozulmaktadır. Bu çocukların çoğu okulda izole bir hayat yaşamakta ve okul başarıları belirgin düşebilmektedir.

Biofeedback (Pelvik taban kas eğitimi): Bu tedavi, 5 yaşından büyük çocuklarda uygulanabilir. En önemli faktör zihinsel olgunluktur. Makatın hemen iki yanına ve bir bacak üzerine elektrotlar deriye yapıştırılır. çocuğun işeme borusu çevresindeki kasları bir oyun şeklinde kasması ve gevşetmesi öğretilerek bu kaslar gevşetilir. Temel amaç, çocuk tuvalete oturduğunda sfinkterlerini gevşeterek mesane ve barsağını tam boşalmayı sağlamaktır. Biofeedback tedavisi ile işeme bozukluğu, idrar yolu enfeksiyonu ve idrar kaçırmada belirgin düzelme sağlanır. Kegel egzersizi: İdrar kanalı çevresindeki kasları güçlendirmek için Biofeedback’in bilgisayarsız olarak evde yapılan egzersizli versiyonudur. Çocuk idrarını ve büyük tuvaletini tutuyormuş ve yapıyormuş gibi yaparak idrar kanalı ve makat çevresindeki kaslarını güçlendirir.

Bu çocukların olası böbrek hasarları nedeniyle, karmaşık bir hastalık grubu olan işeme bozukluğu ve idrar kaçırma problemini bu konuda gerekli olan yeterli eğitimi almış ve deneyimli uzmanlar tedavi ve takip etmelidir.

Takip ve tedavisi çok özellik taşıyan bir ciddi doğumsal anomalidir. Çoğunlukla bu bebeklerin bel bölgesinden vücut dışına doğru uzanan bir kese mevcuttur. Mesane ve makatı çalıştıran sinir damarları bu kesenin içine girdiği için yapıları bozulur.

Mesane, işeme borusu, sfinkter ve makat doğuştan felç olduğundan mesane ve aşağısı ile barsak (makat) bozuk çalışır.

Mesane felci olan bu çocuklarda Pek çok ciddi özellikli ameliyatlar ve ömür boyu takip gerektirdiği için mutlaka çok deneyimli bir çocuk ürolojisi uzmanı tarafından ameliyat ve takip edilmelidir.

Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK), Nöropatik mesaneli hastalarda mesanenin etkin boşaltımını sağlayarak üst üriner sistemi ve böbreklerin işlevini korumaktadır. TAK, idrar kaçırma ve enfeksiyon riskini en aza indirerek daha iyi bir yaşam kalitesine kavuşturur. Ancak, TAK için her kateter yerleştirmenin bakteriüri, idrar yolu enfeksiyonu, üretral kanama veya yaralanma ve yanlış pasaj gibi riskleri vardır.

Temiz (steril olmayan) aralıklı kateterizasyon (TAK), idrar yolu sorunu olan hastaların mesanelerindeki idrarı düzenli olarak, güvenli ve uygun bir şekilde boşaltmalarını sağlamak amacıyla yapılır. Kalıcı sondalar hastanede kısa dönem kullanımlarda faydalı olmalarına rağmen, hareket halindeki aktif insanların sosyal yaşamını kısıtladığı için ve sık sık idrar yolu enfeksiyonuna neden olduğu için uygun değildir.

Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK)’ın kullanıma girmesinden bu yana nöropatik mesane, valv mesanesi, hipotonik mesane ve detrusor-sfinkter uyumsuzluğu olan bazı ciddi işeme disfonksiyonlu hastaların uzun dönem takiplerinde üst üriner sistemin korunmasında ve yaşam kalitesinde dramatik bir şekilde iyileşme gözlenmiştir. Bu hastalıklardaki kullanım amacı; yeterli drenajı sağlamak, intravezikal basıncı düşürmek, idrar kaçırmayı önlemek, idrar yolu enfeksiyonlarını en aza indirgemektir.

Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK), mesane fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, idrar kaçırmanın önlenmesi ve böbrek fonksiyonlarının korunması için kabul edilmiş bir tedavi yöntemidir. Üst üriner sistemi korumak amacıyla kullanılan güvenilir ve yaşam kalitesini arttıran en önemli mesane rehabilitasyon yöntemidir. TAK işlemi, düzenli ve uygun yapıldığı takdirde bezlenmekten (idrar kaçırmadan) ve enfeksiyonlardan korur. En önemlisi mesane, idrar yolları ve böbreklerin zarar görmesini engeller. TAK, kalıcı sondalanmayı engeller, daha az enfeksiyon ve travmaya neden olur, kas fonksiyonunu korur ve sosyal yaşamı kısıtlamamasıdır. TAK, düzenli ve uygun şekilde yapıldığında idrar kaçırma ve enfeksiyon riskini en aza indirir. Böylece, idrar kaçırma şikayet nedeni ile bezlenen çocuklar bezlenmekten ve idrar yolu enfeksiyonlarından korunarak daha iyi bir yaşam kalitesine kavuşturmaktadır. En önemlisi mesane, idrar yolları ve böbreklerin zarar görmesini engeller. TAK işlemi, pratik hale geldikten sonra asla normal hayatı etkilemez. Yanında yeterli miktarda özel seyahat torbaları ile seyahatlere çıkılabilir.

Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK)’un sıklığı birçok faktöre bağlı olarak değişebilir. Sondanın ne kadar sıklıkla kullanılacağı, yapılan ameliyat ve mesane çalışmasına göre kararlaştırılır. Sorunun niteliği, mesane hacmi, sıvı alımı, işeme sonrası rezidüel idrar miktarı, kullandığı ilaçlar ve ürodinamik parametrelere (mesane uyumu, detrusor basıncı) bakılarak kateterizasyon sıklığı belirlenir. Genellikle, günde 6 kez kateterizasyon önerilir.

Aksi istenmemişse, önce normal yolla idrarını yapıp, sonra Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK) yapılır. TAK, sırt üstü yatar pozisyonda, oturarak ve ayakta yapılabilir. Erkek çocuklarda üretral mea rahat bulunduğundan kolayca yapılabilir. Kızlarda ise bir ayna yardımıyla veya doğrudan meatusun görülmesiyle kateter takılabilir. Hastanın yaşı uygunsa kendisine, değilse anneye TAK eğitimi verilir. Mümkün olduğunca erken dönemde, tercihen 7 yaş civarında çocuk sondalama işlemine katılmalıdır.

Antikolinerjik ilaçlar (Üropan, Detrusitol), düşük mesane uyumu ve artmış detrusor basıncında kateterizasyon sıklığını azaltmaya faydalı olması açısından TAK’la beraber kullanılabilir. Yüksek basınçlı mesanesi olan çocuklarda antikolinerjik ilaçlarla birlikte TAK kombinasyonu üst üriner sistemin korunmasını sağlar. En sık görülen yan etki idrar yolu enfeksiyonudur. TAK kullanımına bağlı gelişen yan etkilerin önlenmesinde hastanın ve hasta yakınlarının eğitimi çok önemlidir. Uzun dönem TAK kullanan hastaların uyumu genellikle iyi olmaktadır.

İdrarda çözülemeyen ve atılamayan çeşitli kimyasal maddelerin zamanla birleşmesi ve birikmesi ile böbrekte veya idrar yollarında oluşan sert cisimlerdir.

Ülkemiz gibi az gelişmiş yerlerde %1’lere yaklaşmıştır. Ülkemiz, Balkanlar’dan başlayıp Pakistan ve Kuzey Hindistan’a uzanan endemik taş kuşağında yer almaktadır.

Erken teşhis uygun ve zamanında takip ile kolayca tedavi edilebilen böbrek ve idrar yolu taşları ülkemizde çocuklardaki kronik böbrek yetmezliğinin %8-22’inden sorumludur. Çocuklarda taş tedavi edilmezse tekrarlama riski; 1 yılda %10, 5 yılda %50 ve 20 yıl içinde %75 civarındadır.

Üriner sistem taşları; kimyasal, anatomik, genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu oluşur. Çeşitli faktörlerin etkisi ile bazı kimyasal maddelerin idrar yoluyla atılımı artmakta ve az sıvı alımına bağlı olarak azalan idrarda bu maddeler kolayca çökerek küçük kristallerin oluşmasına neden olur. Bu kristaller şekillendikten sonra hızla birleşerek böbrek taşlarını oluşturur.

Üriner sistem taşlı çocukların %90’ından fazlasında risk faktörlerinden en az biri saptanabilir. Taşlı çocukların üçte ikisinde metabolik, üçte birinde yapısal ve %15’inde enfeksiyon saptanır. Çocuklarının en önemli sorunlarından biri yetersiz sıvı alımıdır. Çocukların %90’ı günde 1 litreden az sıvı tüketmektedir. Bu da taş oluşumunu artırmaktadır. Bu nedenle yeterli miktarda suyun yanında limonata, ayran ve günde 2 bardağı geçmeyecek şekilde süt içilmesi önemlidir. Günlük az sıvı alımı: En önemli risk faktörüdür. Beslenme: Her türlü hazır yiyecek ve içeceklerin (Fast-food, gazlı içecekler, kalsiyum, oksalat, sodium-tuz, D-vitamini, hayvansal proteinler ve karbonhidrat) fazla alınması. Az idrar yapma: Az sıvı alımı, sıcaklık ve aşırı ishal. İdrar yolu enfeksiyonu: Bazı mikroorganizmalar. Mevsimsel-İklimsel Sıcaklık: Göreceli dehidratasyona ve az idrar yapımı, terlemeye neden olan sıcak bölgeler. Yaşanılan yerin coğrafi özellikleri: Dağ, çöl, tropikal bölgeler. İdrar akım hızının yavaşlaması (Anatomik ve fonksiyonel anomali): İdrar birikmesine neden olan idrar yolu darlıkları, mesaneden böbreklere idrar kaçışı ve doğumsal anomalili böbrekler. Üriner sistem içinde yabancı cisim: Metabolik bozukluklar: İdrarla aşırı kalsiyum atılması ve idrar sitrat miktarının azlığı. Taş yapıcı iyonlar (kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin)’in idrarda yüksek oranda bulunması. Taş önleyici iyonlar (sitrat, magnezyum, pirofosfat)’in idrarda az oranda bulunması. İdrar pH: Ürik asit ve sistin taşları asidik idrarda oluşurken, kalsiyum fosfat taşları bazik idrarda oluşur. Hareketsizlik: Uzun süre bilgisayar ve televizyon başında oturmak. Kronik diyare / malabsorbsiyon: Barsaklarda emilen bazı taş yapıcı maddelerin artması. Genetik: Ailevi taş hastalığı %25 risk artar.

Kalsiyum oksalat (%50) Kalsiyum fosfat (%20) Enfeksiyon (%10-15) Ürik asit (%7) Sistin (%5) Karışık (%4) Ksantin (%1)

Üriner taşların tekrar oluşma riski yüksektir. Bu nedenle, bir kez taş oluşturmuş çocuklarda metabolik inceleme gerekir. Hasta taş düşürmüşse veya cerrahi olarak çıkarılmış ise taş analizi çok önemlidir. Bu sayede hastanın sonraki takip ve koruyucu tedavisi düzenlenir.

Çocuklarda en sık görülen belirti karın veya yan ağrısıdır. Ayrıca, idrarda kan veya üriner enfeksiyon ile başvurabilir. Bazen de tesadüfen tanı konur. Taş düşüren çocuklar çok şiddetli ağrı duyabildikleri gibi, böbrek fonksiyonlarını bozacak düzeyde taşı olup hiçbir şikayeti olmayan çocuklar da olabilir.

En sık uygulanan inceleme yöntemi ultrasondur. Yüksek radyasyon riskinden dolayı çok gerekmedikçe çocuklarda bilgisayarlı tomografi ve İVP çekilmemelidir.

Her çocuğun ihtiyacına göre uygun tedavi uygulanmalıdır. Taşa zemin oluşturan idrar yolu anomalileri ve metabolik problemler tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Tekrar taş gelişimi çocuklarda ciddi bir sorun olduğundan tedavi ile tam taşsızlık sağlanması çok önemlidir. Taş parçası bırakılmamalıdır. Yoksa, kısa sürede kalan küçük parçalar büyür ve tekrar sorun yaratır. Tekrar taş oluşumunu önlemek için yeterli sıvı alımı, uygun beslenme ve ilaç tedavisi sağlanmalıdır.

İdrar yollarında enfeksiyon veya tıkanıklığı olması Üriner anomali varlığı Taşın boyutu ve sayısı Taşın yeri Taşın kimyasal yapısı Çocuğun yaşı Taş kırma cihazı, endoskopik cihazlar ve sarf malzemelerin çeşitliliği, tipi ve özelliği Cerrahın deneyimi

Koruyucu tedavinin amacı taş oluşumunu ve varsa taşın büyümesini engellemektir. Koruyucu önlemler ömür boyu sürebilir.

Çocuklar büyümeye ve gelişmeye devam ettiği için hiçbir zaman tam bir diyet uygulanmamalıdır. Ancak, hayvansal protein, şekerli ve unlu mamuller, sakatat ürünleri, çikolata, kola ve soda gibi gazlı içecekler, kalsiyum, sodyum (tuz), okzalat, C-vitamini ve D-vitamini’nin aşırı alınması engellenmelidir. Hazır gıdalar ve fastfood ürünleri yenmemelidir. Sebze ve meyve ağırlıklı beslenmelidir. Çocukların beslenme alışkanlıkları aileler ve eğitmenler tarafından düzenlenmelidir. Okulda su tüketimi ve tuvalete gitmeleri konusunda her sabah hatırlatma yapılmalıdır. çocukların beslenme çantalarında ve sınıfta su bulundurulmalıdır. Bu sayede teneffüse çıkmadan önce su içmeleri sağlanır ve gazlı içecek almaları önlenebilir. Çocukların tuvalete hevesle gidebilmesi açısından tuvalet hijyeni çok önemlidir.

Böbrek ve idrar yolu taşlarının tedavisi çocuklara özgü ciddi farklılıklar göstermektedir. Çocuğa uygun ekipman ve çocuk konusunda deneyimli uzman hayati önem taşır. Teknolojik gelişmeler ve modern yaklaşımlar sayesinde, günümüzde böbrek ve idrar yolu taşlarının %90'ından fazlası taş kırma veya kapalı ameliyat yöntemleri ile tedavi edilebilmektedir.

Vücut dışında oluşturulan şok (basınç) dalgalarının böbrekteki taşlara odaklanıp kırılması esasına dayanır. Çocuklarda en az riskli ve modern bir tedavi yöntemidir. Küçük böbrek ve üst üreter taşlarının tedavisinde ilk seçenektir. Ancak, tüm taşlar kırma ile tedavi edilemez. En iyi sonuçlar uygun hasta seçimi ile elde edilebilir.

Bu yöntem sayesinde çocuklar açık cerrahiden kurtulmuştur. Büyük böbrek taşlarında bu yöntem uygulanır. Tek seansta taşsızlık oranı yüksektir (%90). Cilt üzerine yapılan 1 cm'lik kesi ile böbreğe girip taş kırılarak dışarıya alınmaktadır. Büyük ameliyat yarası olmaması nedeniyle çocuklar çok kısa sürede iyileşerek normal yaşama döner. Ancak, ameliyatı yapan cerrahta ciddi deneyim yoksa hayati komplikasyonlar gelişebilir.

Çocuklarda böbrek daha hareketli ve küçük, idrar kanalı ince ve duvarı zayıf olduğu için çocuk girişimlerine aşina olmayan ve endoskopik taş tedavisi konusunda yeterli deneyimi olmayan hekimler tarafından taş çıkarılması hayati düzeyde ciddi komplikasyonlara neden olabilir.

Bol su içme, doğru beslenme, uygun tedavi ve yakın takiptir.